Ormai sempre di più il concetto di prendere in carico in riabilitazione sta evolvendo verso quello di ‘prendersi cura’; è un cambiamento di ottica e di operatività che mira non solo a ri-abilitare le competenze deficitarie ma anche a migliorare la qualità di vita del bambino con fragilità nei contesti quotidiani. La riabilitazione deve dunque diventare ponte con l’esterno, diventando anche facilitatore esperto tra famiglia-scuola e bambino. In questo senso, la riabilitazione è attivatrice di resilienza per il sistema intorno e del bambino stesso (Ninotti, 2015).
La Dott.ssa Gava collabora con AIAS di Milano Onlus come formatrice e supervisore della metodologia c.m.i.® dal gennaio 2014. Tale approccio nasce da alcune considerazioni critiche relative agli aspetti applicativi degli strumenti di CAA (Gava,2007) e dalle nuove conoscenze che, in campo scientifico, le neuroscienze hanno evidenziato sul funzionamento del cervello e delle sue modalità di apprendimento. In patologie con compromissioni neuro-complesse, un lavoro di orientamento alle dimensioni del mondo reale (spazio, tempo, relazioni e oggetti) può aiutare a stabilizzare, mediante punti di riferimento, le conoscenze del bambino. E’ importante che il bambino non venga solo ri-abilitato –ovvero aiutato a compensare dei deficit- ma, soprattutto nelle patologie complesse, inserito nel mondo sociale e il mondo sociale in lui.
Esperienza di un percorso integrato: il trattamento logopedico e l’approccio c.m.i.®, il caso di C.
L’intervento logopedico oggi non è finalizzato esclusivamente a favorire gli aspetti formali del linguaggio (fonologia, lessico, morfosintassi): le neuroscienze hanno infatti messo in evidenza come siano basilari gli aspetti esperienziali della vita di un bambino che, essendo sostenuti dall’atto motorio e dall’azione finalizzata, contengono un significato implicito (Karmiloff Smith,1995). I significati nascono infatti da una semantica fenomenica costituita dall’esperienza del corpo nel suo agire nel mondo e diventano lessicali con lo sviluppo del linguaggio. (“il linguaggio è fittamente intessuto di esperienza” – S. Pinker,1997). Fin dalla nascita il bambino è a contatto – mediante il suo corpo – col mondo che lo circonda e, dal disorientamento iniziale, inizia un percorso che lo porta a conoscere sé e sé nel mondo, effettuando un apprendimento della realtà che costituirà la base del suo processo di conoscenza. A partire dall’ottavo mese di vita, il bambino – di norma – ha a disposizione il sistema di memorizzazione implicita che coinvolge alcune strutture sottocorticali e le aree percettivo/motorie e giungendo a piena maturazione verso il terzo anno di vita( Dalosio,2006 ). Le parole-chiave che ne delineano le caratteristiche sono:
- automatismo: le conoscenze vengono organizzate in procedure e sequenze d’azione sempre più automatiche;
- casualità: l’acquisizione delle conoscenze non avviene secondo una sequenza d’apprendimento specifica e premeditata;
- inconsapevolezza: il bambino non si accorge che sta imparando, né riesce ad esplicitare verbalmente ciò che ha acquisito;
- livelli di attenzione minimi: l’acquisizione non avviene mediante focalizzazione e sforzi di attenzione, ma piuttosto “lasciandosi andare” e “facendo”;
- trasversalità: è possibile incamerare inconsciamente nuove conoscenze anche durante lo svolgimento di altre attività.
Si tratta di un processo senso-percettivo-emozionale-motorio (SPEM) tra il soggetto e la realtà esterna che permette al bambino di conoscere, capire ed essere capito. Apprendere la realtà significa imparare a conoscere, ordinare, stabilizzare ed organizzare le proprie esperienze personali. Mediante questo percorso il bambino non è più disorientato nella realtà ma si è creato dei punti di riferimento interni che lo guidano nel suo fare nel mondo. Tale esperienza è esplicitata inizialmente mediante il corpo: fare e il percepire rappresentano anche una forma di comunicazione ossia la CNV (Comunicazione Non Verbale), che successivamente e progressivamente evolve in linguaggio .
Come è possibile aiutare i bambini che non effettuano naturalmente questo percorso, a causa di patologie neuro complesse, ma necessitano comunque di imparare a conoscere ed esprimere le proprie esperienze, emozioni? Cosa e come fare per facilitare tali apprendimenti nel bambino perché egli agisca e si relazioni nel mondo con maggior consapevolezza ed aderenza alla realtà?
L’APPROCCIO c.m.i.®
La metodologia c.m.i.®, una metodologia operativa ideata dalla dott. Maria Luisa Gava è finalizzata a sostenere un processo di orientamento e consapevolezza della propria realtà e delle proprie conoscenze in soggetti disabili verbali e cognitivi affinché essi possano organizzare ed esprimere in modo più comprensibile ed ordinato il proprio pensiero. Tale approccio nasce da alcune considerazioni critiche relative agli aspetti applicativi degli strumenti di CAA (Gava,2007) e dalle nuove conoscenze che, in campo scientifico, le neuroscienze hanno evidenziato sul funzionamento del cervello e delle sue modalità di apprendimento. Nato inizialmente per facilitare un lavoro di CAA, l’approccio c.m.i.® rappresenta in realtà un processo di apprendimento poiché attraverso uno specifico lavoro di ri-costruzione e di utilizzo di significati personali, acquisiti nella pratica quotidiana, consente al soggetto di appropriarsene in modo più consapevole e autonomo. L’apprendimento, a partire da quello che nasce dall’esperienza quotidiana, implica la maturazione progressiva di una capacità di orientamento nella realtà che investe:
- la dimensione spaziale – il dove delle cose, delle persone, degli oggetti
- la dimensione temporale-il quando degli avvenimenti, il prima e il dopo …
- la dimensione oggettuale e strumentale – le cose che mi circondano, la loro natura, le loro funzioni)
- la dimensione relazionale – con chi sto, chi conosco
Tali dimensioni fanno quindi riferimento ai chi-cosa-dove-quando della realtà vissuta e percepita dall’uomo nel suo essere al mondo. La maggior parte dei soggetti con disabilità (verbali, cognitive, motorie e relazionali) ha difficoltà ad organizzare tali dimensioni e, conseguentemente, una conoscenza limitata e frammentaria della realtà che li circonda e spesso non sanno collegare i CHI, COSA, DOVE della loro vita quotidiana. È per questo motivo che si ritiene indispensabile un percorso di conoscenza della realtà quale base di partenza per qualunque progetto evolutivo sia esso comunicativo sia educativo-didattico. L’approccio c.m.i.® non è quindi finalizzato ad un prodotto, ma ad un processo volto ad imparare e a imparare a comunicare. Il percorso è caratterizzato da tre tappe:
- l’agito (il fare, l’esperienza)
- la traccia grafica (ri-costruzione figurata dei significati)
- l’agito sul rappresentato (utilizzo manuale dei significati simbolici per la ri-costruzione dell’esperienza)
Parole chiave
- I punti di riferimento: quali ordinatori e costruttori di conoscenza.
- Le procedure: l’atto motorio quale sostegno neurobiologico nel processo di conoscenza della realtà, dello sviluppo della comunicazione e del linguaggio.
- La traccia grafica: uno spazio di reciprocità intersoggettiva organizzato su più livelli.
- La motivazione: condizione indispensabile per l’apprendimento
Tre i punti fondamentali della metodologia sintetizzati nell’acronimo c.m.i.®
- cognitivo: l’atto motorio legato alle procedure e alla loro riproduzione simbolica mobile facilita l’attivazione dei neuroni specchio implicati nel processo di conoscenza della realtà (G. Rizzolati e C. Sinigalia,2006). Il lavoro di rielaborazione e ri-costruzione della traccia grafica personalizzata, richiedendo costantemente un riferimento alle proprie rappresentazioni mentali, fa lavorare cognitivamente il soggetto facilitandogli il processo di Ri-descrizione Rappresentazionale (modello RR di A. Karmiloff-Smith ,1995);
- motivazionale: il soggetto viene particolarmente sostenuto sul piano relazionale ed emozionale (“se non c’è emozione non c’è apprendimento” ,Boncinelli ,1999) in quanto la motivazione facilita l’attivazione delle funzioni di base (attenzione, memoria, capacità associativa …) che consentono l’apprendimento;
- individualizzato: il lavoro va modulato sul soggetto, sul suo contesto e sulla sua storia: sul chi è, dove vive e con chi vive, per recuperare l’individualità e la soggettività della sua esperienza, del suo agire nel mondo.
RELAZIONE SUL CASO CLINICO, C.
C., è un bambino affetto da microcefalia, ritardo mentale di grado medio con associato grave disturbo di comprensione e di produzione linguistica. È stato preso in carico circa 2 anni fa quando aveva 5 anni. La comprensione del linguaggio verbale era limitata ad attività contestuali di cui il bambino aveva fatto esperienza nella propria quotidianità: per esempio all’inizio era presente un gioco simbolico semi-strutturato relativo al fare colazione ed accudire una bambolina che evocava l’esperienza relativa alla nascita del fratellino, evidentemente per lui particolarmente significativa e motivante. Il linguaggio verbale era limitato a poche parole o parti di esse, a volte utilizzate senza scopo comunicativo ed a-contestuali. Era, però, presente intenzionalità comunicativa ed il Si ed il No erano codificati solo quando il bambino era partecipe. Ciò rendeva C. molto disorientato rispetto alla verbalità dell’adulto. In considerazione del grado di disorientamento evidenziato da C. si è ritenuto opportuno integrare l’intervento logopedico con la metodologia c.m.i.®
Mediante intervista ai genitori sono stati individuati i punti di riferimento significativi del bambino – traducendoli nel chi, nel cosa, dove, chi, cosa, dove, quando- della sua realtà. Dalle esperienze di vita individuate si è proceduto a creare, insieme al bambino, delle rappresentazioni grafiche con l’intenzione di evocare nel paziente gli atti motori da lui utilizzati nell’esperienza come base di partenza per creare un ponte con la realtà esterna e favorirne la comprensione.
LO STARTING POINT DEL LAVORO – I PUNTI DI RIFERIMENTO-
Figura 1 PUNTO DI RIFERIMENTO: parco giochi- DOVE, SPAZIO AGITO- COSA: gli oggetti in quello spazio (alberi, altalena, scivolo). Vederli rappresentati ha indotto il bambino a indicare e mimare cosa faceva al parco.
L’EVOLUZIONE DEI PUNTI DI RIFERIMENTO IN CONNESSIONI: VINCOLI SEMANTICI – RELATIVI AI CHI-COSA-DOVE DELL’ESPERIENZA
Figura 2 VINCOLI SEMANTICI: COSA/CHI – Prime Connessioni: auto del papà e auto di C, Immagine ricostruita insieme al bambino, la terapista ha dato la forma e C. il colore effettuando anche un lavoro di orientamento grafo-spaziale –
Figura 3 VINCOLI SEMNATICI: C. e il papà – CHI e CHI relazione
Nel corso delle sedute sono stati inseriti altri “elementi di conoscenza” con relative azioni del bambino
Figura 4 GELATAIO: andare a comprare il gelato, interagire con il gelataio Chi, Cosa, Dove, il verbo è sostituito dall’azione (tutti gli elementi sono mobili).
Figura 5 GELATI: scegliere i vari gusti del gelato: cioccolato e fragola, cioccolato e limone e collegamento ai colori – Senso, Percettivo Emozionale Cognitivo-
Figura 6 ALTALENA: proposto anche in forma tridimensionale per un lavoro sull’agito maggiormente psicomotorio–PROCESSO DI COLLEGAMENTO tra AGITO, RAPPRESENTATO e COSTRUITO- Dal fare corporeo fenomenico( attività effettuata al parco) al fare costruttivo simbolico.
Figura 7 CAGNOLINA KIRA: Ricostruzione della traccia grafica della procedura complessa (accudire la cagnolina): dal punto di riferimento cane/cibo all’agire i vari elementi costitutivi dell’azione: CHI: cagnolina, COSA: ciotola per l’acqua, ciotola per il cibo, croccantini, bottiglia d’acqua, guinzaglio, DOVE: giardino (disegno dell’erba), QUANDO: quando il cane ha fame oppure quando è ora di darle da mangiare-
Ai fini di agevolare il bambino nel selezionare autonomamente gli elementi simbolici dell’agito, le attività sono state raccolte in un “spazio/quaderno” personalizzato, con un’organizzazione rappresentativa degli ambiti delle attività vissute dal bambino.
Figura 8 Quaderno “il mondo di C.”; il quaderno è il supporto cartaceo in cui sono stati raffigurati gli elementi mobili dell’esperienze che C. può agire per ricostruire il luogo e le relative azioni.
Considerando le risposte positive del bambino sia sul piano cognitivo sia sul piano linguistico (in cui si è evidenziata una cospicua elicitazione di parole) si è ampliato il lavoro anche a casa. Con la collaborazione della madre del bambino si è proceduto a fargli svolgere un’attività domestica quotidiana (ad es. apparecchiare la tavola). Parallelamente nel corso delle terapie logopediche la procedura è stata rappresentata con oggetti grafici mobili (oggetti semantici) e poi rivissuta tramite essi.
Figura 9 OGGETTI SEMANTICI per la procedura “apparecchiare la tavola” sono stati rappresentati graficamente dalla terapista attraverso le informazioni ricevute verbalmente dal bambino; il bambino ha inoltre partecipato colorando di rosso con un abbinamento colore corretto ed effettuando anche un lavoro di contenimento e di orientamento spaziale.
Figura 10 PROCEDURA: apparecchiare la tavola. C. ha utilizzato gli oggetti semantici mobili precedentemente rappresentati graficamente in collaborazione con la terapista (vedi fig. 9) per rievocare la procedura di “apparecchiare la tavola” (per se stesso, il papà e il nonno). In tal modo è stato possibile creare un ponte tra l’esperienza domestica di base e la sua rievocazione durante la terapia logopedica. Il linguaggio verbale nel corso dell’esplicitazione della procedura descritta si è incrementato in maniera considerevole (“bicchiere”, “coltello”, “piatto”, “forchetta”, “cucchiaio”) permettendo una categorizzazione lessicale altrimenti impossibile da realizzare.
Il trattamento logopedico, affiancato dall’applicazione della metodologia c.m.i.®, è stato efficace per rendere il bambino consapevole della propria esperienza agita, favorendo il processo di apprendimento della realtà. Il piano linguistico si è modificato in maniera esponenziale: inizialmente la produzione verbale del bambino era limitata alla parola-frase (non sempre coerente con il contesto), successivamente grazie all’agito sul rappresentato, è avvenuto il passaggio ad una struttura frasale semplice Soggetto + Verbo ed a volte Soggetto + Verbo +Oggetto. Dal punto di vista cognitivo è aumentato il desiderio del bambino di agganciare l’esperienza fenomenica al linguaggio: attualmente C. si aiuta autonomamente con la traccia grafica per raccontare il proprio vissuto.
Figura 11 TRACCIA GRAFICA AUTONOMA per esprimere il vissuto. “Sono venuto con il tram” C. utilizza la traccia grafica In questo caso: il bambino ha cominciato a tracciare la rotaia, poi ha abbozzato il mezzo e mimato il suo movimento all’interno delle strisce parallele. C. ha iniziato a scrivere il suo nome iniziando dalla /ci/, richiedendo poi spontaneamente il dettato delle singole lettere del suo nome.
CONCLUSIONI
Un apprendimento basato sull’esperienza ha avuto per C. un’efficacia superiore rispetto a quello simulato ed “insegnato a tavolino”. Ricollegare ed agire i fatti basati sulla quotidianità delle azioni significative ha permesso di:
- aumentare la motivazione;
- rievocare l’atto motorio finalizzato e quindi la prassia ai fini di dare un senso al proprio agito;
- comprendere la propria realtà;
- esprimere e quindi a raccontare il proprio vissuto.
La capacità di manipolare il proprio vissuto ha permesso al bambino di analizzare meglio i vari contesti; il processo di categorizzazione delle conoscenze, grazie all’individuazione dei punti di riferimento, è avvenuto in maniera naturale e non “indotto” da attività strutturate. Sarebbe auspicabile collaborare con la scuola (il bambino attualmente frequenta la II elementare) per ampliare l’utilizzo dell’approccio c.m.i. ® anche in tale ambito. C. infatti è già in grado di riconoscere i punti di riferimento nel contesto scuola. A partire dall’agito e dalla sua ricostruzione tramite traccia grafica, l’agito sul rappresentato potrebbe essere utilizzato nel seguente modo:
- Chi – maestro, compagni (C. conosce tutti i nomi e ha due compagne “preferite”)-
- Cosa– elementi oggettuali e di lavoro: banchi, sedie, cattedra, quaderni, astuccio … individuabili nelle attività quotidiane per esempio il “compito” del bambino di distribuire i quaderni a ciascuno scolaro nel momento dell’inizio della lezione)-
- Dove – interno della classe, corridoio, servizi, mensa …
- Quando – momento dell’attività e intervalli-
Troppo spesso nell’immaginario comune (e purtroppo anche tra gli “addetti ai lavori”) la terapia logopedica nei bambini con difficoltà neuro-motorie è sinonimo di apprendimento statico, lavoro “a tavolino” senza connessioni con la realtà esterna. Non si può tuttavia prescindere dall’assioma che i nostri piccoli pazienti sono ed agiscono nel mondo: solo indagando a fondo la loro realtà, intervistando anche i loro genitori, nonni, insegnanti, si può tentare di “entrare” nella loro quotidianità per aiutarli a comprendere meglio se stessi e quindi ad interagire con ciò che li circonda.
AUTORI:
- Maria Luisa Gava: Psicologa, Psicomotricista, Consulente AIAS di Milano ONLUS e presso altre strutture pubbliche e private
- Lia Mastrogiacomo: Logopedista, Consulente AIAS di Milano ONLUS
- Olivia Ninotti: Neuropsichiatra Infantile, Psicoterapeuta e Docente SISPI (Scuola Internazionale di Psicoterapia con la Procedura Immaginativa), Direttrice Sanitaria AIAS di Milano ONLUS.
- Elisabetta Roca: Psicologa, Psicoterapeuta SPP(Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica) e Responsabile Formazione Sanitaria di AIAS di Milano
BIBLIOGRAFIA
- Bonazzoli P,. Gava M. L. , Spicarelli F. Gli stimoli senso-percettivi-motori nel processo di apprendimento. 2012 I Care.
- Boncinelli E. Il cervello la mente e l’anima 1999 Ed. Mondadori
- Caterino E., Gava M. L. Autismo: pensiero, azione e comunicazione L’applicazione del metodo m.i. ®. a soggetti con disturbo autistico a basso funzionamento AUTISMO Erickson Maggio 2014
- Daloiso M. Alla scoperta del bambino che apprende 2006 Ed. Psycolab.net
- Gava M. L. La Comunicazione Aumentativa Alternativa tra pensiero e parola – 2007 Ed. Franco Angeli.
- Gava M. L. Apprendimento della realtà: processi cognitivi e funzione della famiglia alla luce delle neuroscienze ‘14 – Rivista di Psicomotricità ANUPI.
- Karmiloff Smith A. Oltre la mente modulare 1995 Ed Il Mulino BO.
- Ninotti,O ,Resilienza ed Esperienza Immaginativa ,a cura di A.Passerini – F.Valtorta, ed. Alpes, Roma (2015)
- Pinker S. L’istinto del linguaggio 1997 Ed. Mondadori
- Rizzolatti G., Sinigaglia C. So quel che fai 2006 Ed. Raffaello Cortina
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